Infektionsdiagnostik

Indikationen für SARS-CoV-2-PCR-Test bei Symptomatik, Prä- und Asymptomatik

Die SARS-CoV-2-PCR kommt zum direkten Nachweis bei symptomatischen Patienten zum Tragen. Von einer ungezielten Testung mittels SARS-CoV-2-PCR von asymptomatischen Personen wird in der Regel aufgrund der unklaren Aussagekraft eines negativen Ergebnisses, welches lediglich eine Momentaufnahme darstellt, abgeraten. Da die Viruslast von prä- und asymptomatischen Infizierten sich jedoch nicht von symptomatischen Patienten unterscheidet, können unter bestimmten Voraussetzungen nun auch asymptomatische Personen getestet werden.

Indikationen bei Symptomatik

  1. Akute respiratorische Symptome jeder Schwere UND/ODER Verlust von Geruchs-/ Geschmackssinn bei ALLEN Patienten unabhängig von Risikofaktoren
  2. Kontakt zu bestätigtem COVID-19 Fall bis max. 14 Tage vor Erkrankungsbeginn UND jegliche mit COVID-19 vereinbare Symptome (www.rki.de/covid-19-steckbrief: Geruchs-/Geschmacksstörungen, Fieber, Husten, Halsschmerzen, allgemeine Schwäche, Muskel-/Gliederschmerzen, Rhinitis, Durchfall, Luftnot)
  3. Klinische oder radiologische Hinweise auf eine virale Pneumonie UND Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung/Krankenhaus

Indikationen bei Asymptomatik/Präsymptomatik

  1. Zur epidemiologische Abklärung von Kontaktpersonen 1. Grades eines laborbestätigten Falles werden prä- bzw. asymptomatische Personen getestet (www.rki.de/covid-19-kontaktpersonen) – insbesondere im Kontext von Ausbruchssituationen oder bei einer nicht zuverlässig erhebbaren Symptomatik. Ein negatives Testergebnis bei Kontaktpersonen 1. Grades ist kein Anlass, eine Quarantänezeit zu verkürzen.
  2. Im stationären Bereich können prä- oder asymptomatische Patienten vor Aufnahme in Risikobereiche (z.B. Hämato-Onkologie, Geriatrie) und Health care worker/Mitarbeiter/innen in der Patientenversorgung nach einem bestimmten Schema auf SARS-CoV-2 unter Berücksichtigung der jeweils aktuellen epidemiologischen Situation getestet werden, um nosokomiale Übertragungen zu minimieren (www.rki.de/covid-19-patientenversorgung).
  3. In Alten- und Pflegeeinrichtungen sowie in Einrichtungen für Menschen mit Beeinträchtigungen und Behinderungen können asymptomatisches Pflegepersonal und Heimbewohner in Abstimmung mit der lokalen Gesundheitsbehörde periodisch hinsichtlich SARS-CoV-2 getestet werden, um prä-/asymptomatisch infizierte Personen zu identifizieren und Infektionsketten zu unterbrechen (www.rki.de/covid-19-pflegeeinrichtungen).

Allgemeine Hinweise

  • Bei älteren Personen kann die Erkennung von Symptomen schwierig sein.
  • Die Richtigkeit des Ergebnisses von diagnostischen Tests auch von der Verbreitung einer Erkrankung beeinflusst (s. positiv und negativ prädiktiven Wert des Tests): Je seltener die Erkrankung und je ungezielter getestet wird, umso höher sind die Anforderungen an Sensitivität und Spezifität der zur Anwendung kommenden Tests. Von einer ungezielten Testung von asymptomatischen Personen außerhalb der oben genannten in „erweiterte Indikationen“ genannten Personenkreise wird aufgrund der unklaren Aussagekraft eines negativen Ergebnisses (lediglich Momentaufnahme) in der Regel abgeraten.
  • Ein negatives PCR-Ergebnis schließt die Möglichkeit einer Infektion mit SARS-CoV-2 nicht aus. Falsch-negative Ergebnisse können z.B. aufgrund schlechter Qualität der Probennahme, unsachgemäßem Transport oder ungünstigem Zeitpunkt (bezogen auf den Krankheitsverlauf) der Probenentnahme nicht ausgeschlossen werden.
  • Wenn ein Patient mit begründetem Verdacht auf SARS-CoV-2 -Infektion in der initialen PCR negativ getestet wird, sollte mit dem Labor eine erneute Probenentnahme und -untersuchung abgesprochen werden.
  • Das am besten geeignete Untersuchungsmaterial ist vom Zeitpunkt der Entnahme im Verlauf der Erkrankung abhängig. Bei tiefen Atemwegsinfektionen ist die alleinige Testung von Probenmaterial aus dem Oro- und Nasopharynx zum Ausschluss einer Infektion nicht geeignet, da in dieser Phase der Erkrankung ggf. nur Material aus dem unteren Respirationstrakt oder Stuhl in der PCR positiv sind.

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf*:

  • Personen ab 50–60 Jahren (mit stetig steigendem Risiko)
  • Raucher
  • Stark adipöse Menschen
  • Personen mit bestimmten Vorerkrankungen
    • des Herz-Kreislaufsystems (z. B. KHK und Bluthochdruck)
    • chronische Lungenerkrankung (z. B. COPD)
    • chronische Lebererkrankung
    • Patienten mit Diabetes mellitus
    • Patienten mit einer Krebserkrankung
    • Patienten mit einer Immundefizienz oder -suppression (z. B. Cortison)

*Schwere Verläufe treten bei Personen ohne Vorerkrankung oder bei jüngeren Patienten auf, jedoch seltener.

Probenmaterial für SARS-CoV-2-PCR

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Infektion mit SARS-CoV-2 sollten je nach klinischer Situation möglichst Proben parallel aus den oberen und den tiefen Atemwegen entnommen werden.

Tiefe Atemwege:

  • Bronchoalveoläre Lavage
  • Sputum (nach Anweisung produziert bzw. induziert; Arbeitsschutz beachten)
  • Trachealsekret

Obere Atemwege

  • Nasopharynx-Abstrich oder -Spülung
  • Oropharynx-Abstrich

Bei Abstrichen ist zu beachten, dass für den Virus geeignete Tupfer verwendet werden („Virustupfer“ mit entsprechendem Transport-Medium wie zum Beispiel E-Swab-Abstrichtupfer oder notfalls trockene Tupfer mit kleiner Menge NaCl-Lösung; kein Gel-Tupfer). Das Material aus den tiefen Atemwegen kann nativ in einem sterilen Transportbehälter versendet werden.

Werden Oro- und Nasopharynx abgestrichen, sollten die Tupfer in einem Röhrchen mit der Probe der tiefen Atemwege vereinigt werden, um die Viruslast zu erhöhen.
Alle Proben sollten das Labor schnellstmöglich nach Entnahme erreichen und bis zur Abholung möglichst gekühlt werden.

Erregernachweise

Direkte SARS-CoV-2-Diagnostik mittels PCR
Nur der Nachweis von SARS-CoV-2 selbst bzw. dessen RNA-Bestandteil lässt derzeit zuverlässig den Rückschluss zu, dass eine Person zum Zeitpunkt der Untersuchung infiziert ist (asymptomatisch oder symptomatisch). Das Testergebnis liegt meist innerhalb von 24 Stunden vor. Der Test wird von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.

Direkte SARS-CoV-2-Diagnostik mittels Antigennachweis
Dieses Schnelltestformat basiert auf dem Nachweis von viralem Protein in respiratorischem Probenmaterialien. Aufgrund der frühen Entwicklungsphase und derzeit nur unzureichend beurteilbarer Leistungsfähigkeit in größeren Patientenkollektiven und Situationen rät die WHO von der Anwendung dieser Teste außerhalb von Forschungsprojekten derzeit ab.

Indirekte SARS-CoV-2-Diagnostik mittels Antikörper-Test
Bei der Mehrzahl der Patienten findet eine Serokonversion in der 2. Woche nach Symptombeginn – meistens nach 4 Wochen - statt. Zum Nachweis einer vorangegangenen SARS-CoV-2 Infektion stehen verschiedene Test-Formate (ELISA, CLIA) mit unterschiedlichen Virusantigenen (rekombinante S bzw. N-Proteine) zur Verfügung, mit denen IgM-, IgA-, IgG- oder Gesamtantikörper nachgewiesen werden können. Aufgrund niedriger Serokonversionsraten in der frühen Phase (Woche 1 bis 2 nach Symptombeginn) der Infektion werden sie für die Akutdiagnostik nicht empfohlen.

Für die Feststellung einer Serokonversion während einer akuten Infektion sollten Serumpaare mit einem Abstand von ca. 14 Tagen gewonnen werden. Der Befund einer Serokonversion (IgG bzw. Gesamt-AK) kann einen positiven PCR-Test aus Abstrichmaterial bestätigen. Bei einem negativen oder fraglichen PCR-Test bei noch bestehender COVID-19-kompatibler Symptomatik sollte der Befund einer Serokonversion Anlass für eine zweite PCR-Untersuchung sein.

Für die Antikörperbestimmung gibt es kommerzielle Testsysteme, deren Spezifität und Sensitivität in Studien belegt sein müssen. Zum jetzigen Zeitpunkt können diese Testformate jedoch nicht abschließend beurteilt werden. Die Interpretation serologischer Testergebnisse muss unter Berücksichtigung der Vortestwahrscheinlichkeit, der jeweiligen epidemiologischen Situation sowie unter Kenntnis der Spezifitäts-/Sensitivitätswerte des verwendeten Testsystems erfolgen.
Nach derzeitigem Kenntnisstand lässt ein serologischer Nachweis von SARS-CoV-2-spezifischen Antikörpern keine eindeutige Aussage zur Infektiosität oder dem Immunstatus eines Probanden zu.  

Erste Studien deuten darauf hin, dass neutralisierende Antikörper, die auf eine protektive Immunität hinweisen, gegen Ende der 2. Woche nach Symptombeginn nachweisbar sind. Protektive Titerwerte sind bislang nicht bekannt. Bislang fehlen systematische Studien, die eine Beurteilung der mit einem Schutz vor einer Reinfektion verbundenen Antikörpertiter erlauben.

Schnellteste zum qualitativen Nachweis von Antikörpern (IgG, IgM) gegen SARS-CoV-2 Antigen in Lateral Flow Assay-Formaten werden kommerziell angeboten. Es wird jedoch aktuell noch davon abgeraten, das Ergebnis eines alleinigen Antikörpertests als Kriterium für eine Diagnosestellung einzusetzen.

Verpackung und Versand

Klinische Proben von Verdachtsfällen zum Nachweis von SARS-CoV-2 sind als "Biologischer Stoff, Kategorie B" der UN-Nr. 3373 zuzuordnen und nach Maßgabe der Verpackungsanweisung P650 zu verpacken. Der Versand sollte wenn möglich gekühlt erfolgen (s. Probenentnahme).

Die Verpackung besteht aus 3 Komponenten, Primär- Sekundär- und Außenverpackung, die oft in folgender Ausfertigung kommerziell erhältlich ist:

  1. Primärverpackung = Probengefäß (z. B. Tupferröhrchen oder Monovette)
  2. Sekundärverpackung = Schutzgefäß (flüssigkeitsdicht verschraubtes Plastikröhrchen, darin saugfähiges Material)
  3. Außenverpackung = Kistenförmige Verpackung

Die verschlossenen Versandstücke sind als "Biologischer Stoff, Kategorie B" und "UN 3373" in Raute (Seitenlänge mind. 50 x 50 mm) zu kennzeichnen. Die Angabe der Telefonnummer einer verantwortlichen Person ist sinnvoll.

Der Versand sollte über einen Paketdienst bzw. den laboreigenen Kurierdienst nach Absprache mit dem Labor erfolgen.

Die vorliegenden Informationen beruhen im Wesentlichen auf den Veröffentlichungen des RKI.

Meldepflicht

Gemäß § 7 (1) IfSG sind der direkte und indirekte Nachweis von SARS-CoV-2 meldepflichtig, soweit der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist. Im Vordergrund steht der direkte Erregernachweis.

Mit den derzeit am Markt befindlichen serologischen Tests lässt der einmalige Nachweis von Antikörpern, insbesondere von IgM (oder IgA), nicht sicher auf eine akute Infektion schließen. Die Bewertung, ob der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist, muss unter Berücksichtigung der Eigenschaften der jeweils verwendeten Tests, ggf. durchgeführten Voruntersuchungen und anamnestischen Angaben durch das diagnostizierende Labor im Rahmen des laborärztlichen Befundes erfolgen.

Sollte im Rahmen einer Untersuchungsserie bei einer Person eine Serokonversion oder eine deutliche Titerzunahme für IgG- oder Gesamt-Antikörper in demselben Testverfahren festgestellt werden (Abstand der beiden Tests maximal 30 Tage), kann dies insbesondere bei entsprechender Symptomatik auf eine akute Infektion hinweisen.

Abrechnung

Bei klinischem Verdacht gemäß Falldefinition des RKI ist die Untersuchung mittels PCR seit dem 01.02.2020 eine Kassenleistung (EBM 32816). Für die Diagnostik kann der Veranlasser die Ausnahmekennziffer 32006 angeben und die Fälle sind mit der EBM-Ziffer 88240 zu kennzeichnen.

Für weitere Informationen kontaktieren Sie uns gerne:
infektionsdiagnostik@limbachgruppe.com

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Aktuelles

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Indikationen für SARS-CoV-2-PCR-Test bei Symptomatik, Prä- und Asymptomatik 04.06.2020

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Infektionsdiagnostik
SARS-CoV-2: Antikörper-Tests bei Bezug auf klinische Symptomatik abrechenbar 11.05.2020

Ab der zweiten Woche nach Symptomeintritt ist in der Regel der direkte SARS-CoV-2-Nachweis mittels PCR nicht mehr möglich. Eine SARS-CoV-2-Infektion kann dann indirekt durch serologische Verfahren nachgewiesen werden. Mittlerweile stehen sehr sensitive und ausreichend spezifische Antikörper-Tests zur Verfügung, so dass eine Untersuchung auf SARS-CoV-2-Antikörper zur Bestimmung des Titeranstiegs oder zum Nachweis einer Serokonversion zweckmäßig sein kann.

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Nachweis von Antikörpern gegen SARS-CoV-2 27.04.2020

Der Nachweis von IgG-Antikörpern kann einen stattgefundenen Kontakt mit SARS-CoV-2 belegen. Inwieweit er mit einer belastbaren Immunität in Zusammenhang gebracht werden kann und wie lange diese andauert, ist derzeit noch nicht gänzlich geklärt.

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